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常见问题

腹部手术及无需肺切除的胸部手术对肺功能的影响

  • 作者:南京科悦
  • 发布时间:2022-04-11

  腹部手术及无肺切除的胸部手术对术后肺功能也是有影响的,即使没有肺部基础疾病的患者在术后也可出现6%~10%的肺部并发症(如肺不张、肺炎等),如果是同时伴有呼吸道基础疾病的,这个比例可能增加到25%~90%。

  膈肌是呼吸运动最重要的肌肉。上腹部因靠近膈肌,故对患者呼吸功能影响较大。对上腹部进行纵向手术切口后,膈肌、胸腹壁肌肉的运动受到限制,疼痛,腹带包扎过紧,术后肠麻痹所致腹胀等限制了腹部的运动,使膈肌上抬,减少了胸腔气量。腹部手术后肺功能的改变主要表现为限制性通气障碍,一般发生的变化是肺活量(VC)明显下降。Barisione等研究361例上腹部手术患者,术后第5天用力肺活量(FVC)、PEF下降至术前50%,功能残气量(FRC)降至术前70%。Jackson等研究示上腹部手术后VC下降50%~60%,下腹部手术后VC较术前减少25%~30%。

  功能残气量(FRC)下降亦是腹部手术后呼吸功能特征性的改变之一。研究显示FRC下降幅度在上腹部手术后约为术前的30%,下腹部手术后约为术前10%~15%。由于手术操作、创伤、局部渗出、出血、炎症等可刺激腹腔脏器的传入神经纤维,经中枢神经系统反射地抑制膈神经,造成术后膈肌功能障碍。反射性抑制膈神经可使膈肌在吸气时收缩障碍,但由于呼吸肌肉的被动性呼气运动仍然存在,故造成FRC的下降,而腹部术后麻醉药残余作用使FRC下降持续存在。故腹部手术操作范围距离膈肌越远,术后肺部并发症的发生率就越低。

  腹部手术后通气量不足,导致肺内气流量减少,当气道内压力接近肺泡闭合容积时,小气道关闭,肺泡内气体被吸收,肺泡完全萎陷,造成功能性肺组织减少,肺顺应性下降,通气功能紊乱,通气/血流比例失调,出现肺内分流和低氧血症,因而引起术后肺不张、肺炎等。肝脏疾病的患者可同时存在肺功能异常,如肝肺综合征患者肺内动静脉分流可引起低氧血症;某些门脉高压患者可同时存在肺动脉高压。一般认为上腹部手术后48小时动脉血氧分压(PaO2)下降20%~30%,下腹部手术后下降5%~10%。腹部手术后换气功能改变多继发于术后肺不张、肺炎等肺部并发症。

  正常的肺功能有赖于胸廓完整、气道通畅、呼吸肌功能健全、胸廓及肺组织顺应性良好,以及肺组织血流灌注良好、胸膜腔内保持负压,肺脏处于扩张状态。

  但是开胸后,该侧肺脏处于开放性气胸中,胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失,肺泡萎陷。肺泡萎陷可使肺泡通气面积锐减(可减少至50%左右),同时肺循环阻力增加。在大气压作用下,吸气时健肺内压低于大气压,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压高于大气压,纵隔被推向术侧,部分呼出气进入术侧肺内使之扩张,引起纵隔摆动和反常呼吸,导致肺脏有效通气量减少,缺氧和二氧化碳潴留。此外术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤可造成呼吸运动减弱;挤压或牵拉肺组织过度剧烈可损伤健康肺组织。故在开胸时即对呼吸、循环功能造成严重影响。肺脏手术中,肺脏可能长时间受到挤压和捻搓,开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿,影响了肺泡内气体交换。经胸入路施行食管癌手术后,影响了患者肺的膨胀,使胸腔容积下降,术侧膈肌与胸廓完整性被破坏,并损害了肋间肌,以及胸膜粘连等导致了肺的限制性通气障碍。另外,开胸手术可因胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度,影响患者肺功能。因此,肺部手术时应尽量保存正常肺的功能,既避免过度挤压,又定时充气防止萎陷,保证肺泡单位的换气。食管手术时,显露术野时应尽量减少挫伤肺,膈肌切口不要过长,尽量缩短手术及麻醉时间。

  肺部基础疾病的存在,使胸腹部手术对肺部不良影响的作用明显放大。对于有阻塞性或限制性通气功能障碍的患者,术后胸痛限制了患者有效咳嗽与深呼吸,以致肺不张、痰液潴留以及气体交换障碍。

  不同手术方式对术后肺功能的影响也不同。胸腔镜、腹腔镜手术创伤较传统手术大为减小,对患者的呼吸生理功能影响也较小、出血少、术后疼痛轻,恢复快,对肺功能的影响相对减少。而开胸、开腹手术术后并发症较腔镜手术明显增多。